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Con il Dottor Giulio Pellegata parliamo anche di coronavirus. Difese immunitarie e dell’importanza dei numeri.

L’intervista è avvenuta il 27 febbraio 2020. Attualmente (24-05-2020) siamo usciti dall’emergenza sanitaria (fase 1). Criticità che ha portato all’inizio di marzo ad un aumento drammatico dei casi sintomatici di COVID -19 che necessitavano di urgente assitenza medica. L’epidemia ha colpito in particolare la regione Lombardia, ma anche il Piemonte, l’Emila Romagna e le Marche. A seguito dell’isolamento sociale, si è osservata una progressiva diminuzione del numero dei contagiati , ma sopratutto dei ricoverati in Terapia Intensiva. L’epidemia da SARS-COV-2 , che determina la patologia denominata COVID-19, ha avuto inizialmente una rapida crescita di nuovi casi e decessi, che ha subito un rallentamento riconducibile ad un picco o plateau nell’arco di 50 giorni. Il tasso di letalità rilevato in Italia ah superato il 13%. Il dato si ricava in base al rapporto tra il numero dei decessi, diviso il numero dei contagiati risultati positivi ai test. Il valore è grandemente sovrastimato, in quanto è sconosciuto il numero reale dei soggetti contagiati. Ci sono varie ipotesi che stimano che i contagiati potrebbero essere 10, 20, 30 volte superiori rispetto ai casi che vengono conteggiati come positivi. Uno studio inglese ad inzio aprile, ipotizzava che in Italia l’infezione fosse già diffusa nel 10% della popolazione. Oggi non si esclude che possano avere raggiunto il 20% nelle regioni più colpite dall’epidemia. Se così fosse il numero di decessi ufficiali, che in Italia ha superato quota 32.000, sottostimato di probabili altri 10.000/20.000 decessi non conteggiati, riconducibili all’infezione, rappresenterebbe la punta del iceberg di una grande diffusione dell’infezione. Pur nella sua drammaticità, questo numero di decessi, se comparato al numero ipotizzato di 6/12 milioni di possibili contagiati (10%/20%), avrebbero un significato relativamente meno grave rispetto all’impatto letale dell’epidemia in corso. Per questo fatto, il tasso di letalità del COVID-19, risulterebbe compreso tra lo 0,6%-0.3%, ossia 6/3 volte più letale della comune influenza stagionale. Inoltre va sottolineato che vi è una differenza tra la letalità diretta del virus e la morte per comorbilità (altre patologie associate per cui si muore in corso di infezione) dovuta all’ospite, che per ora risulta essere oltre il 95% delle cause di decesso. Ciò non toglie che se anche quest’ultima ipotesi epidiemologica (10/20% di diffusione) risultasse corretta, la pericolosità di questa nuova infezione virale, rispetto al virus influenzale od ad altri parainfluenzali, si distinguerebbe per 3 principali caratteristiche:

  1. molti individui contagiati (80%) possono avere pochi sintomi o essere persino asintomatici, divenendo dei perfetti diffusori “invisibili”;
  2. una presunta più elevata contagiosità del virus SARS-COV 2 che potrebbe sopravvivre più facilmente nei materiali biologici al di fuori del corpo, rispetto ad altri ceppi virali parainfluenzali conosciuti. Le microparticelle di saliva che rimangono in sopensione nell’aria per almeno 20 min, in ambienti chiusi, con poca areazione, o con impianti di condizionamento a ricircolo d’aria, sembrano essere una via possibile di contagio. Per questo motivo si è deciso che è meglio indossare sempre le mascherine chirurgiche in ambienti chiusi. Anche toccare maniglie, campanelli, superfici di vario tipo, potrebbe rappresentare una via subdola di trasmissione del virus. E’ pertanto necessario lavarsi spesso e accuratmente le mani, e l’uso dei guanti monouso quando si entra nei lluoghi pubblici;
  3. in caso di infezione aggressiva da SARS-COV 2 (< 5% della popolazione), è invece accertato che sono molto frequenti le manifestazioni di polmonite diffusa di tipo interstiziale e micro-embolie polmonari, che determinano numerosi casi di insufficienza respiratoria acuta che necessitano di ricovero in reparti di Terapia Intensiva.

Questi dati, in particolare il punto 1 e 3, hanno fatto probabilmente la differenza nelle aree più colpite dal picco epidemico, per difficoltà a gestire i ricoveri in terapia intensiva. Situazione che si è evidenziata drammatica in certe aree della Lombardia, dove si sono raggiunti livelli critici di emergenza sanitaria che hanno determinato olte il 50% dei decessi e della gravità della diffusione dell’epidemia. Situazione critica che per fortuna ha risparmiato la la città metropolitana di Milano (1 milione e trecentomila persone) che ad oggi conta solo poco più di 9000 casi totali risultati positivi al tampone. Per quanto riguarda il resto dell’Italia, c’è il ragionevole timore di un eventuale picco successivo di contagio, nelle aree del Paese più fragili da un punto di vista delle stutture sanitare e con un alta densità di popolazione. Si confida nel fatto che in fase 1 si è agito tempestivamente a livello nazionale, nel mettere in atto le misure di mitigazione del contagio. Le nazioni che non hanno prontamente attivato misure drastiche di contenimento, hanno successivamente deciso di seguire l’esempio Italia, dopo aver ascoltato gli epidemiologi che ipotizzavano, in caso di libera diffusione del virus, un incremento del tasso di letalità, sino a 10 volte maggiore, in base al tipo di popolazione colpita. Incremento dovuto all’impossibilità di gestire l’emergenza sanitaria, in particolare per i soggetti più a rischio.

Ci sono ancora molte incertezze riguardo alla valutazione della reale pericolosità del nuovo corona virus. Per esempio la OMS ha dichiarato all’inizio di aprile, che la letalità del COVID-19 risultava essere 10 volte maggiore della precedente pandemia dell’influenza suina (H1N1) del 2009. Pandemia terminata nel 2010 con tasso di letalità, che in base ai dati ufficiali, risulterebbe 1,1% su oltre 1,6 milioni di soggetti contagiati in base al numero di decessi stimati a livello mondiale. Dichiarazione del OMS che contraddice le precedenti stime di gennaio, che che calcolavano il tasso di letalità in Cina circa 0,7% e non 11%, come dalle ultime dichiarazioni! E’ probabile che solo al termine della pandemia sarà possibile misurare con precisone la vera potenzialità letale del SARS-COV 2. Tasso di letaltà che attualmente è assolutamente approssimativa perchè oscilla dallo 0.2 %, secondo la stima ricavato da uno studio dell’Universita di Stanfort, al 11% a seguito della dichiarazione della OMS di metà aprile.

Questa incertezza dei dati, spiega perchè il comitato tecnico scientifico del governo, nello scenario peggiore, per recrudescenza di contagi, a seguto dell’apertura totale delle attività di lavoro e delle scuole, ha calcolato che entro giugno, a causa di una rapida ripresa del contagio, si protrebbe presentare una situazione di rischio epidemico che condurrebbe ad un numero 151.000 ricoveri in Terapia Intensiva. Un numero impossibile da gestire, che nella ipotesi più versomile e pessimistica, potrebbe scendere a 15.000. Sicuramente ancora troppi comunque per le nostre possibilità di accoglienza in Terapia Intensiva che si è incrementato da 6000 a 9000 posti. L’unica nazione Europea che sarebbe capace di gestire numeri di questo tipo sarrebbe la Germania, con circa 30.000 posti letto di Rianimazione.

I virologi ritengono che il virus possa infettare nell’arco di un anno, un’ampia fetta della popolazione (60%-70%), creando la cosidetta “immunità di greggie”. Valore che si presume ridursi al 20% , se l’andamento del contagio avviene più lentamente. In Italia il 20% equivale a 12 milioni di persone. Se ipotizziamo il tasso di letalità del SARS-COV 2 = 0.3%, il numero dei deceduti risulterebbe 36.000 persone. Numero che attualmente sarebbe stato già superato come spiegato sopra (stima di 40.000). Fino ad oggi i pazienti che necessitano di Terapia Intensiva sono stati quasi 0 sotto i 55 anni, lo 0.7% dai 55 ai 65 anni, e tra il 3% ed i 5% tra i 70 e 95 anni. I dati attuali sono comunque molto positivi in quanto i casi che arrivano nei pronto soccorsi sono tutti facilmente gestibili e raramente necessitano di ricoveri e di interventi intensivi. Per capire la diffusione del virus, In Itala è in corso uno studio di valutazione dell’incidenza del contagio, esteso ad un campione omogeneo di 150.000 individui , che permetterà di testare, in base alla presenza di anticorpi, la verosimile reale estensione epidemica del virus nella popolazione generale. in base a questi dati, sarà più facile comprendere la reale pericolosità dell’infezione da SARS-COV 2 . Al difuori dello studio nazionale, In Lombardia, su quasi 80.000 test sierologici effettuati in soggetti in quarantena fiduciaria, si è osservata che l’incidenza della diffusione dei contagi avrebbe raggiunto il 42% della media dei soggetti testati, con picchi di quasi il 60% nelle aree più colpite, e meno del 20% nella città di Milano metropolitana.

Alla luce di queste considerazioni, le misure di contenimento del contagio, varate dall’Italia in modo drastico all’inizio di marzo, al fine di mitigare la diffusione del virus, sono state prudentemente corrette, se l’obiettivo era ed è preservare il diritto di assistenza al maggior numero di malati, cercando di ridurre al minimo il numero dei decessi causati da non adeguata assistenza sanitaria. Queste misure avranno efficacia se si riuscirà a freanare eventuali i picchi di ripresa di nuovi contagiati, in un perido di tempo ragionevolmente più diluito nella così detta fase 2. Pasaggio che si è attivato a partire dal 4 maggio, con riapertura di una parte delle attività lavorative, sempre in un contesto di prevenzione attiva, basata sul distanziamento sociale ed il teorico mappaggio tempestivo degli eventuali nuovi focolai di contagio. La speranza è che la ricerca scientifica possa trovare nei prossimi mesi farmaci o strategie terapeutiche più efficaci per contrastare il virus e forse, se il SARS-COV 2 non dovesse mutare troppo, per il fatto che è un virus ad RNA, un vaccino efficacie entro la primavera del 2021. Si è dimostrato che tra le cause di polmonite grave, ci siano dei meccanismi trombo embolici innescati dalla reazione infiammatoria intensa prodotta dall’organismo, quando aggredito violentemente dal virus. A questo scopo si stanno usando anticoagulanti come l’eparina e specifci anti-infiammatori per frenare l’eccessiva reazione infiammatoria. Di tutte le terapie fino ad ora somministrate, il trattamento che ha dimostrato maggiore efficacia e specificità, prevede l’infusione di plasma di pazienti guariti da corona virus, contenenti anticorpi in grado di bloccare rapidamente la repplicazione virale.

E’ probabile che la virulenza della infezione COVID-19, che si manifesta nel 15-20% dei soggetti contagiati, ma che colpisce in modo nettamente più grave una minoranza della popolazione (5%), sia correlata alla sensibilità (genotipo) e/o alla vulnerabilità dell’ospite a seguito di una temporanea depressione immunitaria e naturalemtne alla carica virale. Nelle forme più aggressive dell’infezione, la dis-reattività della risposta infiammatoria è la vera responsabile della forma grave di polmonite di tipo interstiziale e/o microembolica vascolare. La maggior parte dei decessi si registrano in soggetti affetti da altre patologie (comorbilità) o che hanno terapie in corso che deprimono il Sistema Immunitario, o che favoriscono l’ingresso del virus nei pneumociti come nel caso del genotipo HLA-B27 sottotipo 0.4 o la sovraespressione dei recettori ACE2 , che stando alle ultime ricerche però non costituirebbe un fattore di rischio aggiuntivo ma forse persino un elemento protettivo per chi assume farmaci anti-ipertensivi che ne bloccano l’attività.

Purtroppo la difficile decisione di bloccare l’attività lavorativa di quasi ogni settore produttivo, commerciale e professionale, presa dal Governo a seguito del parere del comitato tecnico scientifico, ha innescato la più grave crisi economica dal dopo guerra ad oggi. Situazione che a causa del prolungarsi della crisi sanitaria, ha trascinando il nostro paese in una gravissima recessione economica (si stima possa arrivre alla perdita del 20% del PIL) in un contesto di crisi globale. Questa condizione drammatica, insieme alla paura del contagio virale, sempre più diffusa nella percezione collettiva della gente, così come il prolungato isolamento sociale di molti anziani, che hanno dovuto cambiare le loro abitudini, non potendo stare all’aria aperta e passeggiare al sole, stanno determinando una condizione sfavorevole per l’equilbrio del Sitema Immunitario di tutti quei soggetti emotivamente più impressionabili o maggiormente coinvolti dalla situazione di incertezza economica che si delinea per il futuro. E’ accertato infatti che paura/allarme/ansia/angoscia, abbassamento del tono dell’umore, disturbi del sonno, provocano disfunzioni delle reazioni Neurovegetative, che alterano a loro volta la risposta infiammatoria ed immunitaria, specie quando restano iper-espresse per periodi prolungati.

Un’altro elemento sfavorevole che avvantaggia la virulenza del COVID-19, deriva da una eccessiva sedentarietà della popolazione, che in questi ultimi 2 mesi è nettamente aumentata in tutte le fascie di età, a seguito dell’ordinanza che obbligava a non muoversi dalla propria abitazione. Comportamento purtroppo associato ad un abuso compulsivo di dieta a base di carboidrati, come si è evidenziato dal consumo di farina, lieviti, pasta e riso. Tipo di alimentazione che nella fascia di età più a rischio (over 65), conduce alla sindrome metabolica (iperglicemia, dislipidemia e ipertensione), fattore di rischio di infiammazione cronica silente, elemento critico in caso di inefezione da SARS COV 2. Inoltre si stima che la sola sedentarietà, per le conseguenze sopra descritte, provoca 19.000 decessi al giorno a livello mondiale. Dato epidemiologico, che alla luce delle decisioni prese di isolamento sociale prolungato, apparirebbe per incidenza di mortalità, paradossalmente ancora più grave rispetto all’attuale pandemia da corona virus.

E’ probabile che in futuro la Storia dovra giudicare se la scelta fatta dai moderni stati sovrani, di fronte a questa pandemia, nell’addottare misure tanto restrittive della libertà personale dei cittadini, con conseguenze drammatiche sull’economia di quasi tutte le attività lavorative, sia stata la scelta migliore per preservare il bene comune. O forse sia stata solo la scelta più opportuna, per nascondere le evidenti inefficienze sanitarie ed organizzative di molte nazioni moderne, che si sono dimostrate impreparate a gestire una epidemia virale più virulenta di 4/5 volte rispetto alla comune influenza stagionale, se questo tasso di Letalità verrà confermato dagli studi epidiemiologici sierologici in corso.