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Con il Dottor Giulio Pellegata parliamo anche di coronavirus. Difese immunitarie e dell’importanza dei numeri.

L’intervista è avvenuta il 27 febbraio 2020. Attualmente (24-10-2020) siamo usciti da quasi 5 mesi dall’emergenza sanitaria (fase 1), anche se si stà presentando una nuova ondata di contagi che in alcune regioni (Campania, Lombardia , Lazio) sta saturando i posti letto per ricoveri in medicina con tendenza porgressiva ad occupare i posti in Terpia Intensiva. Criticità che nella prima ondata ha portato all’inizio di marzo ad un aumento drammatico dei casi sintomatici di COVID-19 che necessitavano di urgente assitenza medica. L’epidemia si è manifestata in modo grave in regione Lombardia, e si è presentata in modo preoccupante anche in Piemonte, Emila Romagna e nelle Marche. A seguito dell’isolamento sociale, si è osservata una progressiva diminuzione del numero dei contagiati, ma sopratutto dei ricoverati in Terapia Intensiva. L’epidemia da SARS-COV-2 determina la patologia denominata COVID-19 (Corona Virus Desease-2019). L’epidemia ha avuto in fase iniziale una crescita molto rapida, con esponenziali nuovi casi di contagio, malattia e decessi. Nell’arco di 50 giorni ha subito un rallentamento riconducibile ad un picco o plateau. Nella sola Lombardia, il tasso di letalità che è stato rilevato ha superato il 10%. Il dato viene ricavato calcolando il rapporto tra il numero dei decessi, diviso il numero dei contagiati risultati positivi ai test. Il valore è stato grandemente sovrastimato, in quanto ad oggi è ancora sconosciuto il numero reale dei soggetti contagiati. All’inizio dell’epidemia si ventilavano varie ipotesi che stimavano i contagi reali di 10, 20, 30 volte superiori rispetto ai casi conteggiati come positivi attraverso i Tamponi. Uno studio inglese ad inzio aprile, ipotizzava che in Italia l’infezione fosse già diffusa nel 10% della popolazione. Non si escludeva che potessero avere raggiunto il 20% nelle regioni più colpite dall’epidemia e oltre il 50% nelle zone della lombardia dove l’epidemia è stata più letale. Se così fosse il numero di decessi ufficiali, che in Italia ha superato quota 35.000, forse sottostimato di altri 10.000/15.000 decessi non conteggiati riconducibili a Covid-19, rappresenterebbe la punta del iceberg di una grande diffusione dell’infezione. Il tasso di letalità del COVID-19, risulterebbe compreso tra lo 0,6%-0.3%, ossia 6/3 volte più letale della comune influenza stagionale. Inoltre va sottolineato che vi è una differenza tra la letalità diretta del virus e la morte per comorbilità (altre patologie associate per cui si muore in corso di infezione) dovuta all’ospite, che risulta essere oltre il 95% delle cause di decesso.

La pericolosità di questa nuova infezione virale, rispetto al virus influenzale od ad altri parainfluenzali, si è distinta per tre principali caratteristiche di cui la prima è probabile, la secondo ha ancora una debole evidenza scientifica mentre la terza è una comprovata evidenza clinica ed anatomopatologica:

molti individui contagiati (sino al 95%) possono essere asintomatici o avere pochi sintomi (paucisintomatici), divenendo dei perfetti diffusori “invisibili”;

una più elevata infettività del virus SARS-COV 2, rispetto ad altri ceppi virali parainfluenzali conosciuti, dovuta ad una presunta maggiore resistenza del virus nei materiali biologici al di fuori del corpo. Tale ipotesi ha una recente (ottobre 2020) pubblicazione scientifica (australiana) che dimostrerebbe tale dato con una persistenza del virus nei residui di tessuti cellulari biologici fino a 3 settimane, a temperature inferiori a 21 gradi C, contro 17 giorni del virus influenzale. Alcuni studi, ancora da approfondire, avrebbero messo in evidenza che le microparticelle di saliva che rimangono in sopensione nell’aria per almeno 20 min, in ambienti chiusi, con poca areazione, o con impianti di condizionamento a ricircolo d’aria, risulterebbero essere una possibile via di contagio. Per questo motivo le Autorità hanno preso la decisione di fare indossare sempre le mascherine chirurgiche in ambienti chiusi specie se affollati e senza areazione esterna. Attualmente, in considerazione della rapida ripresa dei casi di malattia, vige l’obbligo di indossare le masecherine chirurgiche anche negli spazi aperti, se si presentano le condizioni di non poter mantenere un distanziamento sufficiente a preservare un livello di sicurezza di almeno 1 metro.

in caso di infezione aggressiva da SARS-COV 2 (< 5% della popolazione infettata), è invece accertato che sono frequenti le manifestazioni di polmonite diffusa di tipo interstiziale associata a fenomeni micro-trombo-embolici, con coinvolgimento anche a livello sistemico (DIC: Coagulazione Intravasale Disseminata). Questo quadro determina numerosi casi di insufficienza respiratoria acuta ma anche cardiomiopatie, ictus cerbrali, danni epatici, reanali. Tutte situazioni situazioni emergenziali che necessitano di ricovero in reparti di Terapia Intensiva. Quest’ultimo aspetto, legato alla coagulazione intravascolare disseminata (DIC) dei vasi sanguigni in sede polmonare o in altri distretti coinvolti dall’infiammazione massiva, hanno comportato un aumento del tasso di letalità durante il primo perido epidemico in cui vi era il divieto di eseguire autopsie per timore del contagio virale. Purtroppo ignorare questo aspetto, ha causato un probabile forte aumento di decessi in fase iniziale.

Questi dati, in particolare il punto 1 e 3, hanno fatto probabilmente la differenza nelle aree più colpite dal picco epidemico, per difficoltà a gestire i ricoveri in terapia intensiva. Situazione che si è evidenziata drammatica in certe aree della Lombardia, dove si sono raggiunti livelli critici di emergenza sanitaria che hanno determinato olte il 50% dei decessi e della gravità della diffusione dell’epidemia in Italia. Situazione critica che per fortuna ha risparmiato la città metropolitana di Milano (1 milione e trecentomila persone) non ha iciso significativamente. Infatti a giugno si contavano meno di 10000 casi totali risultati positivi al tampone. Per quanto riguarda il resto dell’Italia, c’era il ragionevole timore di un eventuale picco successivo di contagio, nelle aree del Paese più fragili da un punto di vista delle stutture sanitare e con un alta densità di popolazione. Si è confidato nel fatto che in fase 1 si è agito tempestivamente nel mettere in atto le misure di mitigazione del contagio in tutta Italia. ora la situazione è cambiata, perchè nelle grandi città come Milano, Roma, Napoli, dopo l’estate, hanno visto la ripresa dei casi di malattia per focolai di contagiati asintomatici che non sono riusciti ad essere identificati ed isolati efficaciemente.

In Italia si è condotto uno studio di valutazione dell’incidenza del contagio, esteso ad un campione omogeneo di 150.000 individui. Lo studio avrebbe dovuto testare, attraverso test sierologici (anticorpi per SARS-COV-2), la reale estensione epidemica del virus nella popolazione generale. In base dati raccolti su un campione di soli 67.000 test eseguiti, il 3 agosto le autorità hanno annuciato i risultati. Sembrerebbe che la diffusione del virus in Italia abbia contagiato circa 1 milione e mezzo di persone, dimostrando un tasso di letalità del virus di poco meno del 2,5%. Osservazioni raccolte in regione Lombardia, contraddirebbero questi risultati nazionali. Si stima infatti che il tasso di immunizzazione mediata da anticorpi coinvolga circa 20% delle popolazione (oltre 2 milioni di persone abitanti in Lombardia). E se a questa dato si somma l’immunità aspecifica modulata dalle cellule T del Sistema Iimmunitario, più difficile da misurare nella popolazione, ma verosimilmente doppia (40%) rispetto all’immunità anticorpale, si arriva a calcolare che circa il 60% della popolazione possiede resistenza immunitaria all’infezione da SARS- COV-2. Ciò fa bene sperare ad una ridotta patogenicità del virus in quest’area del nostro paese, che ha pagato il prezzo più alto all’inizio della pandemia, e che si trovava ai primi di ottobre al terzultimo posto tra tutte le regioni di Italia per indice di diffusione del contagio virale. Dato attualmente modificato per il rapido incremento dei casi di malattia sopratutto a Milano.

Questa incertezza dei dati, soprattuto legata alla diffusione del virus nella popolazione, spiega perchè il comitato tecnico scientifico del governo ancora a Maggio, nello scenario peggiore, per recrudescenza di contagi, a seguito dell’apertura totale delle attività di lavoro e delle scuole, aveva stimato che ad inizio estate (giugno), a causa di una rapida ripresa del contagio, si sarebbe potuto presentare uno scenario drammatico di diffusione dell’epidemia che avrebbe potuto provocare un numero di oltre 150.000 ricoveri in Terapia Intensiva. Un numero impossibile da gestire, che nella ipotesi più versomile e pessimistica, poi rivisitata e corretta, e quindi ridimensionata a 15.000 possibili ricoveri in Terapia Intensiva sarebbe risultata ancora troppo elevata per le nostre possibilità di accoglienza in Terapia Intensiva, solo di recente incrementato da 6000 a 9000 posti. L’unica nazione Europea che ancora oggi sarebbe stata in grado di gestire numeri di questo tipo è la Germania che già dispone di circa 30.000 posti letto di Rianimazione. Nazione che si è distinta, rispetto a tutti gli altri paesi occidentali colpiti dal COVID-19, per una migliore gestione sanitaria territoriale ed organizzativa, per disponibilità di presidi di protezione dei sanitari, separazioni nei pronto soccorsi e dei reparti, dei soggetti infettati che si recavano in ospedale. Misure che hanno permesso di ridurre sensibilmente i decessi dovuti all’epidemia, attulamente ancora inferiori al numero di 10000 persone morte in presenza di COVID-19. Numero di decessi che normalmente si registrano annualmente per epidemia da virus influenzale stagionale, e che quest’anno in Germania, come in tutti gli altri paesi d’Europa, sono stati estremamente ridotti.

Attualmente anche se si tanno registrando incrementi di soggetti che risulatano positivi al SARS-COV-2, la malattia COVID-19 si presenta in Italia a livelli ancora inferiori in relazione al numero di pazienti ricoverati in Terapia Intensiva e decessi, rispetto a febbraio, marzo. Sicuramente sono migliorate le capacità sanitarie di gestitone della malattia dal punto di vista diagnostico e terapeutico tanto a livello domicilare come in caso di ricovero ospedaliero. Alcuni virologi hanno anche pubblicato studi che spiegano come questo andamento apparentemente meno aggressivo del virus possa essere ricondotto a fenomeni di adattamento che il virus ha assunto nei confronti del nuovo ospite umano recentemente colonizzato. Non vi sono a questo riguardo pareri condivisi, in quanto l’epidemia sembra aver di nuovo assunto una cresita esponenziale.

I dati raccolti al termine del primo picco epidemico mostrano che i pazienti che hanno necessitato di Terapia Intensiva sono stati quasi zero sotto i 55 anni, lo 0.7% dai 55 ai 65 anni, e tra il 3% ed i 5% tra i 70 e 95 anni. Superati gli 80 anni, si osserva comunque un’inversione di tendenza.

ad inizio ottobre in Italia i numeri erano incoraggianti:

Su cento persone infettate da virus, 95% asintomatici o poco sintomatici, 5% sintomatici con livelli di gravità più gestibile per bassa complessità clinica della manifestazione di malattia rispetto a marzo e aprile e solo lo 0.5% ricoverati in terapia intensiva con più alta probabilità di guarigione e meno pazienti critici intubati. Ben diversa invece è la situazione in Gran Bretagna ed in Francia dove i reparti e le terapie Intensive mostravano già livelli di criticità. In Italia alla fine di ottobre la situazione stà purtroppo ricalcando la situazione Europea.

La ricerca scientifica sta testando farmaci e strategie terapeutiche più efficaci per contrastare il virus e se il SARS-COV 2 non dovesse mutare troppo in quanto virus ad RNA, riuscire ad ottenere un vaccino efficacie entro la primavera del 2021. Vaccino su cui si punta molto ma che potrebbe dare immunità per un periodo troppo breve, per le carattaristiche che posseggono questi tipi di virus ad RNA. Infatti un numero discreto di persone affette da SARS-COV2, non hanno sviluppato immunità permanente perchè in pochi mesi si sono negativizzati gli anticorpi IgG di memoria. inoltre ci sono sempre più perplessità da parte di molti medici infettivologi e virologi su alcuni tipi di vaccino in fase di realizzazione. Negli USA per esempio, alcuni tipi di vaccino agirebbero attraverso manipolazione genica (OGM) mai sperimentata prima sull’uomo e ora consentite a seguito della emergenza COVID. Altri rischi legati ai vaccino, sono la possibile comparsa di eventi tipo di paradosso come il fenomeno ADE (Antibody-Dependent Enhancement) ossia potenziamento anticorpo dipendente o meglio potenziamento immunitario o potenziamento della malattia. Si tratta di una sorta di “cavallo di Troia” che permette al virus di introdursi nelle cellule del Sistema Immunitario (macrofagi), costretti biologicamente a digerire gli anticorpi non neutralizzanti legati alle cellule infettate dal virus. In tal modo il virus si repplica al loro interno, uccide le cellule del Sistema Immunitario le quali morendo liberano molecole attivanti potenti reazioni infiammatorie. Fenomeno responsabile della così detta “tempesta citochinica” responsabile delle forme gravi di polmonite intestiziale e della Coagulazione Intravscolare Disseminata (DIC) in corso di COVID-19. In ambito scientifico vi sono pareri contrastanti sulla opportunità della somministrazione del vaccino anti-influenzale, fortemente suggerito dalle fonti più autorevoli ed istituzionali. Secondo le Autorità competenti, l’indicazione a vaccinarsi avrebbe un dupplice intento:

1) ridurre casi di influenza stagionale che mescolandosi ad eventuali infezioni da SARS-COV-2, rendono più impegnativo il lavoro dei sanitari per la diagnosi e cura del COVID-19.

2) Alcune recenti e autorevoli pubblicazioni scientifiche affermano che la vaccinazione anti-influenzale aumenta la efficienza immunitaria in caso di contagio da SARS-COV-2.

Altri studi hanno invece mostrato, in anni passati per altri tipi di infezioni respiratorie da altri virus parainfluenzali e più recentemente in base a dati epidemiologici raccolti in corso di COVID-19 in varie regionei del mondo, che il vaccino anti-influenzale somministrato prima dell’epidemia, avrebbe determinato un aumento della virulenza del virus SARS-COV-2 nella popolazione vaccinata. Se questi dati venissero ulteriormente confermati, la vaccinazione anti-influenzale si presenterebbe come un fattore di rischio aggiuntivo per chi venisse in contatto con il virus SARS-COV-2, anzichè essere un vantaggio come attualmente viene ufficialmente e quasi ubiquitariamente affermato. Uno dei pericoli paventati, riconducibile alla vaccinazione anti-influenzali, sarebbe l’innesco del pericoloso effetto ADE, attivato dagli anticorpi prodotti dal sistema immunitario stimolato dal vaccino stesso. In quest’ottica, a causa della incertezza della letteratura scientifica, il parere di una parte del mondo medico è di usare cautela ad indicare il vaccino anti-influenzale come profilassi e/o renderla persino obbligatoria. Comunque ad oggi la posizione della comunità scientifica più riconosciuta e autorevole non ha dubbi sull’utilità di suggerire la somminstrazione del vaccino in quanto si esclude qualsiasi possibilità di aggravamento in caso di COVID-19 attribuibile al vaccino ed anzi si sottolinea, alla luce dei dati più recenti ed aggiornati, che risulti essere un fattore protettivo in caso di infezione da SARS-COV-2.

Per quanto riguarda l’aspetto clinico della gestione medica della malattia, si è scoperto putroppo tardivamente, attraverso le autopsie, non eseguite all’inizio dell’epidemia per timore della contagiosità del virus, che molte cause di decesso attribuite a COVID-19, erano dovute non solo a polmonite interstiziale ma a meccanismi trombo embolici dei vasi polmonari (DIC) innescati dalla intensa reazione infiammatoria (tempesta citochinica) prodotta dall’organismo, quando aggredito violentemente dal virus. A questo scopo ora si stanno usando tempestivamente anticoagulanti come l’eparina e specifci anti-infiammatori (desametasone) per frenare l’eccessiva reazione infiammatoria. Tra tutte le terapie fino ad ora somministrate, uno dei trattamenti che ha dimostrato ottima efficacia e specificità, consiste nell’infusione di plasma di pazienti guariti da corona virus, contenenti un tipo di anticorpi, definiti neutralizzanti, in grado di bloccare rapidamente la repplicazione virale. Si tratta di osservazioni che necissitano di studi controllati per poter dimostrare con certezza l’efficacia della plasmaferesi per curare il COVID-19. In Italia si stanno anche studiando gli effetti degli Anticorpi Monoclonali (sintetizzati in laboratorio), selezionati in base ad attività neutralizzante il coronavirus, per valutare l’efficacia in soggetti contagiati asintomatici o malati per virus SARS-COV-2.

E’ probabile che la virulenza della infezione che determina COVID-19 che si manifesta solo nel 5% dei soggetti contagiati, ma che colpisce in modo nettamente più grave una minoranza (0,5%), sia correlata a diversi aspetti che dipendo dall’ospite infettato. In questa direzione si conoscono alcuni elementi dovuti alla predisposizione genica come nel caso del genotipo HLA-B27, sottotipo 0.4, presente nel 69% della popolazione della Cina meridionale, ed inferiore al 1% in Europa. Fattore che favorisce l’ingresso del virus nelle cellule alveolari. Più recentemente altri studi hanno correlato la sensibilità e suscettibilità a forme gravi di COVID-19 in soggetti che hanno la presenza di auto anticorpi che interferiscono contro la produzione di Interferon Gamma tipo 1, mediatore dell’imunità nei confronti di un aggressione virale. Per lo stesso motivo alcuni studi preliminari hanno indivituato gli anticorpi anti A del gruppo snguigno del tipo 0, protettivi nei confronti dell’infezione da SARS-COV-2. Tra le altre cause che rendono l’ospite che si infetta con nuovo Corona Virus particolamente suscettibile ad una reazione violenta che conduce a forma grave di malattia, vi è una temporanea depressione immunitaria in soggetti già affetti da una o più malattie croniche in corso (comorbilità) e/o esposti ad elevata carica virale, ossia dalla quantità di materiale infetto con cui si è venuti in contatto o alla velocità di repplicazione virale nelle cellule infettate a seguito del contagio. Nelle forme più aggressive dell’infezione, la dis-reattività della risposta infiammatoria è la vera responsabile della forma grave di polmonite di tipo interstiziale e/o microembolica vascolare (DIC), così come già spigato in precedenza, lo è altrettanto il potenziale, quanto imprevedibile, effetto amplificante immunitario ADE, quando innescato dalla presenza concomitante di altri virus ad RNA simili al virus SARS-COV-2.

Purtroppo la difficile decisione presa dal Governo, a seguito del parere del comitato tecnico scientifico, di bloccare l’attività lavorativa di quasi tutti i settori produttivi, commerciali, artigianali e professionali, ha innescato la più grave crisi economica dal dopo guerra ad oggi. Situazione che a causa del prolungarsi della crisi sanitaria, ha trascinando il nostro paese in una gravissima recessione economica (si stima possa arrivre alla perdita del 15% del PIL entro la fine del 2020) in un contesto di crisi globale. Questa condizione drammatica, insieme alla paura del contagio virale, sempre più diffusa nella percezione collettiva della gente, il prolungato isolamento sociale di molti anziani, che hanno dovuto cambiare le loro abitudini, non potendo stare all’aria aperta e passeggiare al sole, hanno giocando un peso rilevante per la salute pubblica generale. Infatti l’impatto emotivo che la sitauzione ha prodotto sulla popolazione, ha determinando una condizione sfavorevole per l’equilbrio del Sitema Immunitario di tutti quei soggetti emotivamente più impressionabili o maggiormente coinvolti dalla situazione di incertezza economica che si delinea per il futuro. E’ accertato infatti che paura/allarme/ansia/angoscia, abbassamento del tono dell’umore, disturbi del sonno, provocano disfunzioni delle reazioni Neurovegetative, che alterano a loro volta la risposta infiammatoria ed immunitaria, specie quando restano iper-espresse per periodi prolungati. A conferma del grave disagio psico-sociale che ha colpito oltre il 50% della popolazione, si è registrato un netto incremento dell’assunzione di psicofarmaci di tipo ansiolitico e antidepressivo. Un’altro elemento sfavorevole che ha avvantaggiato la virulenza del COVID-19, deriva da una eccessiva sedentarietà della popolazione, a seguito dell’ordinanza che obbligava a non muoversi dalla propria abitazione durante la fase 1 e parte della fase 2 terminata il 3 maggio. Comportamento purtroppo associato ad un abuso compulsivo di dieta a base di carboidrati, come si è evidenziato dal consumo di farina, lieviti, pasta e riso. Tipo di alimentazione che nella fascia di età più a rischio (over 65), conduce alla sindrome metabolica (iperglicemia, dislipidemia e ipertensione), fattore di rischio di infiammazione cronica silente, elemento critico in caso di inefezione da SARS COV 2. Inoltre si stima che la sola sedentarietà, per le conseguenze sopra descritte, provoca 19.000 decessi al giorno a livello mondiale.

In futuro la Storia dovrà giudicare se di fronte a questa pandemia, la scelta fatta dalla maggioranza dei moderni stati sovrani nell’addottare misure tanto restrittive della libertà personale dei cittadini, con conseguenze drammatiche sull’economia di quasi tutti i popoli, sia stata la scelta migliore per preservare il bene comune, o forse solo la più opportuna, per nascondere le evidenti inefficienze sanitarie ed organizzative di molte nazioni moderne, che si sono dimostrate impreparate a gestire una epidemia virale verosimilmente più virulenta di 3/6 volte rispetto alla comune influenza stagionale, se questo tasso di Letalità verrà confermato dagli studi epidiemiologici in futuro.

Ad oggi in Italia, da un punto di vista dell’osservazione clinica, il COVID-19 sta dimostrando una manifestazione di gravità di malattia più attenuata rispetto al picco epidemico di febbraio/marzo. Ciò non ostante si sta osservando un aumento dei ricoveri che iniziano a saturare le strutture sanitarie e un pò più lentamente della prima ondata, le terapie intensive. Queste osservazioni cliniche, sono costantemente aggiornate dall’evoluzione del contagio virale a livello mondiale ed Europeo, più vicino alla nostra realtà nazionale.

La comunità scientifica internazionale degli infettivogi, concorda sul fatto che l’infezione da SARS-COV-2 si possa considerare una infezione opportunistica in quanto nel 95% dei casi non conduce allo sviluppo di malattia (Covid-19) mentre tende a manifestarsi, con diversi livelli di gravità, in base alla caratteristiche dell’ospite, in una percentuale che non supera il 5% dei casi e con un tasso di letalità che ancora resta difficile misurare con precisione, ma che per merito delle più aggiornate terapie mediche sembra essersi già ridotto rispetto ai drammatici mesi della primavera 2020.